1 Introdução
A interoperabilidade é reconhecida como condição estrutural para a transformação digital de sistemas de saúde [1]. O padrão Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), desenvolvido pela Health Level Seven International (HL7), consolidou-se como referência global, com adoção crescente por regulações governamentais e estratégias nacionais de Saúde Digital em múltiplos países [2]. A Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio da Estratégia Global de Saúde Digital 2020-2027 [1], e a Global Initiative on Digital Health (GIDH) [3] posicionam as infraestruturas públicas digitais interoperáveis como fator crítico para a cobertura universal de saúde.
Em sistemas federativos, no entanto, a implementação de padrões de interoperabilidade enfrenta um desafio específico: a tensão entre coordenação federal e autonomia subnacional. Quando unidades federativas desenvolvem padrões de forma independente, sem harmonização federal, replicam-se silos digitais em escala territorial [4]. Isto é documentado nos Estados Unidos, na Alemanha e na Índia, onde a fragmentação entre níveis comprometeu a implementação da Saúde Digital [5-7].
O HL7 FHIR Community Process (FCP), formalizado em 2024 com a publicação dos FCP Requirements v1.0 pelo FHIR Community Process Coordination Committee (FCPCC) e atualizado para a v1.1 em 2025 [8], oferece um conjunto de requisitos para o desenvolvimento coordenado de especificações FHIR por comunidades locais, regionais ou nacionais. Três jurisdições operam processos documentados compatíveis com o FCP: a Austrália, por meio do Australian FHIR Community Process [9]; a União Europeia, por meio do processo coordenado pelo HL7 Europe, capítulo regional da HL7 International responsável pela comunidade FHIR europeia [10]; e Israel, por meio do FHIR-IL [11]. Contudo, todos os processos identificados na literatura operam no nível nacional ou regional. Não foi identificado FCP documentado no nível subnacional (estadual, provincial ou estatal) em nenhum sistema de saúde federativo.
No Brasil, o cenário FHIR articula-se em três níveis. No nível nacional, o BR-Core (br.gov.saude.br-core.fhir, Release 1, STU1) é o guia de implementação nacional, publicado pela HL7 Brasil sob liderança da Coordenação-Geral de Inovação e Informática em Saúde (CGIIS) da Secretaria de Informação e Saúde Digital do Ministério da Saúde, em alinhamento à Estratégia de Saúde Digital 2020-2028 (ESD 2020-2028), com suporte da HL7 International e da Organização Pan-Americana da Saúde, e registrado no HL7 FHIR Registry [12]. A Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) opera, por sua vez, como infraestrutura federal de troca com perfis FHIR R4 voltados a casos de uso específicos (como dados clínicos, vacinas e exames), distinta do BR-Core enquanto especificação core nacional. A ESD 2020-2028 [13] prescreve a construção de espaços de colaboração como etapa inicial de implementação, porém não especifica mecanismos de governança para o desenvolvimento de perfis FHIR por unidades federativas. No nível subnacional, a Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO), em convênio com a Universidade Federal de Goiás (UFG), foi o primeiro órgão do executivo brasileiro a publicar modelos informacionais no HL7 FHIR Registry, produzindo guias estaduais para casos de uso locais derivados do FHIR R4 [14]. Outras unidades federativas e municípios operam casos de uso próprios sem arranjo de governança comunitária formalizado que os conecte ao nível federal. No Sistema Único de Saúde (SUS), a autonomia constitucional dos entes federativos (Lei 8.080/1990) implica heterogeneidade na maturidade digital entre unidades federativas [15]; na ausência de mecanismos de coordenação, adaptações locais geram débito técnico: incompatibilidades acumuladas entre sistemas que se tornam progressivamente mais custosas de resolver.
Este artigo propõe o FCP subnacional como mecanismo de governança para o desenvolvimento coordenado de perfis de interoperabilidade FHIR por unidades federativas, harmonizados com o nível federal. A proposição é fundamentada na teoria de governança de commons digitais e operacionalizada pela sequência de Governança Fractal. O modelo é construído por análise conceitual [16], integrando análise comparativa de experiências internacionais documentadas e proposição de um ciclo de maturidade FHIR subnacional.
2 Abordagem Metodológica
Trata-se de estudo propositivo fundamentado em análise conceitual segundo Jabareen [16], estruturado em três etapas. Na primeira etapa, mapearam-se FHIR Core Implementation Guides nacionais a partir do registry oficial da HL7 [2] e da documentação institucional de afiliadas da HL7 e autoridades de Saúde Digital, entre agosto e outubro de 2025, compondo os 13 países e a União Europeia do Quadro 1.
Na segunda etapa, selecionaram-se casos de fragmentação subnacional por três critérios combinados. O primeiro critério foi a estrutura federativa: federações com autonomia legislativa subnacional sobre políticas de saúde. O segundo critério foi a documentação pública de tensões entre níveis federal e subnacional na padronização: registro em legislação, regulação setorial ou literatura cinzenta sobre conflitos de implementação. O terceiro critério foi a diversidade continental, para mitigar viés geográfico. A aplicação conjunta dos critérios resultou na seleção dos Estados Unidos, da Alemanha e da Índia.
Na terceira etapa, o FCP foi articulado como governança de commons digitais, operacionalizada pela sequência fractal, e propôs-se um ciclo de maturidade FHIR subnacional a partir da análise comparativa de cinco modelos internacionais. O Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM), da Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) [17], avalia a adoção de prontuários eletrônicos em estabelecimentos hospitalares em sete estágios. O Clinical Digital Maturity Index (CDMI), do NHS England [18], afere maturidade organizacional em três dimensões. O SNOMED Implementation Maturity Framework (IMF) [19] estrutura a adoção da terminologia Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) em seis domínios. O Global Digital Health Monitor (GDHM), da OMS [20], classifica maturidade nacional em cinco fases. O Brazilian Digital Health Index (BDHI) [15] afere a maturidade da Saúde Digital brasileira no nível nacional. A comparação sustentou a proposição de instrumento complementar voltado à maturidade FHIR no nível subnacional, integrando o padrão internacional de precedência estrutura-semântica. O artigo assume natureza propositiva, com validação empírica relegada a estudos futuros.
3 Fundamentos Teóricos
3.1 FHIR Community Process como governança de commons digitais
Perfis de interoperabilidade FHIR, especificações que adaptam o padrão internacional a contextos locais, são bens públicos digitais: não rivais (o uso por um ator não exclui outros), não excluíveis (licenciados sob CC0 ou CC BY, conforme FCP Requirements) [8], e produzidos coletivamente por comunidades de prática. Hess e Ostrom [21], em contribuição fundacional para a teoria dos commons informacionais, demonstram que recursos de conhecimento compartilhados requerem governança coletiva para evitar degradação, captura ou abandono.
Frischmann, Madison e Strandburg [22] operacionalizam essa perspectiva para commons informacionais governados por instituições, demonstrando que a sustentabilidade desses recursos depende de regras de participação, mecanismos de resolução de conflitos e estruturas de manutenção. Os requisitos formais do FCP, por sua vez, constituem arranjo para governança de commons digitais em saúde: participação aberta, regras de resolução e liderança, fóruns e connectathons, financiamento transparente, conflitos de interesse declarados, sprints de desenvolvimento, licenciamento aberto e controle de qualidade [8].
Esse arranjo percorre sequencialmente as quatro estruturas de governança identificadas pela tipologia de Grandori e Furnari [23], expandida ao nível mesoinstitucional por Ménard [24,25]: a comunidade de prática forma-se por valores compartilhados e identidade profissional (governança comunitária); os working groups deliberam com participação aberta e procedimentos de resolução (governança democrática); os perfis são publicados como especificações obrigatórias (governança burocrática); e a adesão aos perfis publicados pode condicionar o acesso a incentivos e a participação em redes de troca de dados (governança de mercado). Em outro trabalho de Bresser [26], essa sequência é explorada na Governança Fractal, com o argumento de que sua replicação autossimilar em múltiplos níveis territoriais promove coordenação em sistemas federativos.
3.2 Riscos da fragmentação: lições internacionais
Nos Estados Unidos, antes da consolidação do US Core Implementation Guide pelo Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONC), diferentes Health Information Exchanges e consórcios regionais operavam com padrões de interoperabilidade heterogêneos, criando silos entre estados. O 21st Century Cures Act (2016) e as regras ONC subsequentes tornaram obrigatório o US Core como padrão nacional, precisamente para resolver essa fragmentação [5,27].
Na Alemanha, a implementação da infraestrutura digital federal (gematik) enfrentou resistência dos Länder, que haviam desenvolvido soluções proprietárias incompatíveis. A Digitale-Versorgung-Gesetz (2019) e a Patientendaten-Schutz-Gesetz (2020) buscaram impor padronização federal sobre ecossistemas estaduais já estabelecidos, gerando tensões entre níveis federativos [6,28].
Na Índia, o Ayushman Bharat Digital Mission (ABDM) enfrenta fragmentação entre estados que implementaram sistemas em saúde próprios antes da padronização federal [7,29]. Isto gerou duplicação de esforços, padrões incompatíveis e débito técnico, comprometendo a escalabilidade.
Os casos dos Estados Unidos, da Alemanha e da Índia demonstram que a padronização retroativa sobre sistemas já fragmentados é expressivamente mais custosa que a coordenação prospectiva: corolário empírico do argumento de Ostrom [30] segundo o qual governança policêntrica só funciona quando regras locais são mutuamente compatíveis entre centros de decisão.
4 Panorama Internacional
4.1 FHIR Core Implementation Guides por país
O Quadro 1 apresenta os países com perfis FHIR nacionais publicados, organizados por região, incluindo o processo de desenvolvimento documentado.
4.2 Processos de desenvolvimento em sistemas federativos
Entre os países com sistemas de saúde federativos ou descentralizados, identificam-se dois padrões de desenvolvimento. No primeiro, o governo federal impõe o padrão com participação limitada das instâncias subnacionais na definição dos perfis, caso da Índia (ABDM) e, parcialmente, da Alemanha (gematik). Este padrão tende a gerar resistência e fragmentação quando os estados já possuem soluções próprias. No segundo, o desenvolvimento é liderado por comunidade técnica com mandato do governo: caso da Austrália (AFCP/ADHA) e de Israel (FHIR-IL/Ministério da Saúde). Este padrão investe na construção comunitária antes da regulamentação.
A Austrália é o caso mais relevante para sistemas federativos: o Australian FHIR Community Process (AFCP), formalizado em 2024, é explicitamente compatível com o FCP internacional e desenvolve o AU Core com participação de estados e territórios [9]. Ainda assim, o processo é nacional, não subnacional: não se identificaram perfis FHIR estaduais independentes.
5 Proposta: FCP Subnacional para Unidades Federativas
5.1 Modelo de governança
O FCP subnacional propõe que cada unidade federativa desenvolva perfis FHIR locais (UF-Core), harmonizados com os perfis nacionais, por meio de um processo comunitário que atenda aos requisitos do FCP internacional. O modelo opera pela sequência de Governança Fractal [26]: na fase comunitária, formam-se embaixadores da interoperabilidade e comunidades de prática por meio de cursos e capacitação; na fase democrática, comitês executivos com subsidiariedade territorial, articulados com as Comissões Intergestores Regionais (CIR) do SUS, deliberam sobre perfis e prioridades; na fase burocrática, os perfis são publicados como especificações obrigatórias e integrados aos sistemas de acreditação; na fase de mercado, a adesão aos perfis UF-Core opera por incentivos financeiros para integração e competição por contratos mediante adesão aos padrões de interoperabilidade.
A articulação com o nível federal é estrutural: os perfis UF-Core derivam dos perfis nacionais, conforme o padrão internacional (UK Core deriva do padrão HL7 International, AU Core deriva do AU Base, IL-Core harmoniza com a infraestrutura federal israelense). No Brasil, os perfis estaduais devem derivar do BR-Core [12], publicado pela HL7 Brasil como guia nacional de interoperabilidade, e ser validados em processo comunitário articulado com a comunidade FHIR brasileira, garantindo compatibilidade ascendente com o nível federal (e, simultaneamente, com a infraestrutura nacional de troca operada pela RNDS), sem impedir adaptação a casos de uso locais. A experiência da SES-GO/UFG [14] oferece evidência empírica preliminar da viabilidade desta arquitetura de subsidiariedade no contexto federativo brasileiro. A Figura 1 representa a replicação autossimilar da sequência de Governança Fractal nos três níveis territoriais (global, nacional e subnacional), com harmonização vertical entre os níveis.
5.2 Ciclo de maturidade FHIR subnacional
Propõe-se um ciclo de maturidade em cinco níveis para avaliação da implementação FHIR por unidades federativas, estabelecimentos e regiões de saúde. O Quadro 2 compara o modelo proposto com os principais modelos internacionais de maturidade digital em saúde.
Os cinco níveis propostos são: Nível 0 (Sensibilizado), lideranças nomeadas, capacitação inicial, embaixadores formados; Nível 1 (Estruturado), comitê local constituído, necessidades mapeadas, inventário de lacunas; Nível 2 (Conectado), prontuário eletrônico instalado, dados estruturados em recursos FHIR básicos (Patient, Encounter, Condition) e conectividade mínima; Nível 3 (Interoperável), com troca efetiva de dados com terminologias padronizadas (SNOMED CT; Logical Observation Identifiers Names and Codes, LOINC), perfis UF-Core implementados, connectathons realizados; Nível 4 (Inteligente), com mensuração de desfechos reportados por pacientes, determinantes sociais integrados, infraestrutura para inteligência artificial.
A inclusão de terminologias padronizadas no Nível 3, e não antes, fundamenta-se no padrão internacional: interoperabilidade estrutural (FHIR) precede interoperabilidade semântica (SNOMED CT/LOINC). O HIMSS EMRAM exige terminologias padronizadas a partir do Stage 5 [17], e Israel tornou SNOMED CT obrigatório por legislação em 2023, após a comunidade FHIR-IL já ter consolidado maturidade em perfis estruturais [11]. A SNOMED International publicou em 2025 seu próprio Implementation Maturity Framework (IMF) com seis domínios (governança, prontidão técnica, interoperabilidade semântica, capacitação, adoção e melhoria contínua) [19], reforçando que a adoção de terminologias requer governança e capacitação prévias, consistente com a sequência proposta. Adotar SNOMED CT prematuramente, antes da maturidade estrutural, gera débito técnico que compromete a escalabilidade do sistema [31]. No contexto brasileiro, a RNDS adotou formalmente o FHIR R4 desde 2020, porém a adoção efetiva de terminologias padronizadas como SNOMED CT permanece incipiente na rede assistencial [13]. A avaliação periódica da maturidade digital nacional, operacionalizada pelo Brazilian Digital Health Index (BDHI) [15] e sustentada metodologicamente pela atualização de modelos de maturidade publicada por Costa e Marin [32], confirma essa heterogeneidade e justifica um instrumento complementar de aferição no nível subnacional, voltado à maturidade FHIR, lacuna que o ciclo proposto busca preencher.
6 Discussão
O FCP subnacional contribui para a literatura em três dimensões. Em primeiro lugar, enquadra o desenvolvimento de padrões FHIR como governança de commons digitais, conectando a prática de informática em saúde à tradição de Ostrom e à teoria institucional; diálogo até aqui ausente na produção brasileira [14,32]. A literatura técnica da HL7 documenta cada estrutura de governança isoladamente: FCPCC e compliance burocrática [8], eleição de co-chairs como deliberação democrática, e comunidades de prática como base, mas não articula sua sequência ordenada; a contribuição deste artigo, ao operacionalizar essa sequência como replicação fractal em três níveis federativos [26], preenche essa lacuna. Em segundo lugar, o panorama de 13 países e da União Europeia com FHIR Core IGs em contextos federativos oferece uma base comparativa até então ausente em português. Em terceiro lugar, a proposição do FCP subnacional e do ciclo de maturidade em cinco níveis fornece um instrumento de planejamento para gestores em unidades federativas.
O FCP subnacional não se contrapõe ao nível federal; ao contrário, cria massa crítica de implementação que pode influenciar a melhoria dos padrões nacionais, invertendo a lógica retroativa documentada nas experiências internacionais [5,6]. As limitações incluem a natureza propositiva do modelo, sem validação empírica; a dependência de informações disponíveis sobre os processos de desenvolvimento de FHIR Core IGs em cada país, muitas vezes sem formalização do FCP observável; e a generalização cautelosa a sistemas federativos com arranjos institucionais distintos do brasileiro. O ciclo de maturidade proposto requer validação e teste em contextos reais.
As implicações para a pesquisa incluem a necessidade de estudos comparativos entre processos de desenvolvimento de padrões FHIR em diferentes sistemas federativos, avaliação empírica do ciclo de maturidade proposto, e análise dos custos de fragmentação versus coordenação na implementação subnacional. Para a prática, o modelo sugere que unidades federativas interessadas em avançar a interoperabilidade invistam na construção de comunidades de prática e comitês deliberativos antes de regulamentar padrões, invertendo a lógica top-down que gerou fracassos documentados.
7 Conclusão
Este artigo propôs o FHIR Community Process subnacional como modelo de governança para o desenvolvimento coordenado de perfis de interoperabilidade por unidades federativas em sistemas de saúde. O enquadramento como governança de commons digitais, a análise comparativa internacional e a proposição do ciclo de maturidade em cinco níveis constituem contribuições originais.
A ausência de FCP subnacional documentado na literatura reforça o ineditismo da proposta. A contribuição central é oferecer um modelo de governança que preserva a autonomia federativa ao mesmo tempo em que garante harmonização com o nível federal, fundamentado na teoria institucional e na governança policêntrica e ilustrado por experiências internacionais verificadas.